La santé des métiers médicaux à la Réunion est en difficulté, les services se dégradant par manque de professionnels, des coûts exorbitants, une pression fiscale importante, sans parler des inégalités au niveau de la protection sociale (maladie, retraite…). Le professionnel de la santé désespère et déchante rapidement, face à la complexité de l’exercice de son métier. L’Etat tente de pallier à ces difficultés, en créant réformes sur réformes, complexifiant encore plus l’activité médicale. Cela  crée de réelles inquiétudes face à l’avenir, en terme de protection sociale et de droit à la retraite.

La difficulté d’exercer à la Réunion, encore plus forte qu’en Métropole

Depuis la formation jusqu’à la réalisation des soins, en passant par l’installation, une véritable course d’obstacles attendent médecins et professionnels de la santé réunionnaise, qui se retrouvent plus souvent à régler des problèmes annexes plutôt que de pratiquer leur vrai métier : soigner. Cela en décourage plus d’un à s’installer sur notre île.

Le constat est là : une pénurie de médecin et de spécialiste à la Réunion : le temps d’attente pour avoir un rendez-vous chez certains spécialistes peut aller jusqu’à un an. Pourtant, la demande est grande. 13 425 : c’est le nombre de professionnels de la santé ; 248 officines pharmaceutiques et 60 laboratoires d’analyse médicale ; pour une population de 862 300 habitants au 1^er janvier 2018 (source : STATISS). Selon une étude d’EGORA, site d’information médicale, les conséquences en sont désastreuses. La qualité des soins, jugée déjà moyenne depuis plusieurs années, continue à dégringoler à la Réunion : 84 % des médecins et infirmiers réunionnais constatent une détérioration, et près de 92 % affirment que la qualité des soins est en danger.

Ce problème, aux causes multiples, commence à la source. De fait, les cycles de formation réunionnais incomplets, voire inexistants, incitent nombreux étudiants à aller poursuivre leurs études en métropole, sans forcément de retour sur l’île après l’obtention de leur diplôme. Car s’installer à la Réunion est beaucoup plus difficile et onéreux que d’exercer en Métropole. Les médecins et spécialistes sont confrontés à une non indexation géographique des actes : un même acte à la Réunion est côté comme en Métropole, alors que le matériel utilisé est beaucoup plus cher à la Réunion (près de 20%), du fait des nombreuses taxes locales. Associé aux difficultés usuelles rencontrées par tout le corps de métier quel que soit son lieu géographique : malgré le climat, la Réunion n’est pas attractive.

A ce problème de formation s’ajoutent donc celui de l’installation. Pourtant, la première idée venant à l’esprit d’un jeune diplômé est souvent d’avoir son cabinet. Mais il est déjà difficile pour un praticien de créer, trouver ou reprendre une structure privée ou un établissement dans lequel s’installer, sans avoir de réel choix quant au lieu d’implantation, sous surveillance des autorités  étatiques. Il doit aussi réorganiser le cabinet, créer sa patientèle (…), tout  en respectant les diverses réglementations légales. Tout cela a un coût, et demande du temps, avant de pouvoir commencer à trouver un rythme de travail convenable. C’est le terme, convenable, car les charges (de personnelles, de gestion, techniques…) et la « paperasse » administrative bloquent une grande partie de l’activité du médecin, du spécialiste. Et lorsque celui-ci veut partir en vacances, il lui est difficile de trouver des remplaçants, car il faut souvent les faire venir de la Métropole. Le surcoût de la pratique médicale à la Réunion est tel qu’il oblige à avoir une activité quasi continue, afin de pouvoir honorer les frais, charges et impôts divers.

Dans un système en continuel mouvance.

En effet, pour pallier à ces différents problèmes et carences, l’Etat ne cesse de faire des réformes. La FMF Réunion  affirme « qu'elle ne comprend plus toutes ces reformes de santé qui se succèdent les unes après les autres » sans prendre en compte la réalité du terrain et les véritables demandes, aussi bien des médecins que des patients. « À chaque ministre, sa réforme, et sans attendre les éventuels effets bénéfiques ou non de celle de son  prédécesseur. En attendant, la médecine à la Française, individuelle, humaine et de proximité, s'effrite tous les jours un peu plus malgré les maintes alertes des professionnels de santé depuis des années ».

Ces réformes s’étendent également à la protection sociale et la retraite du professionnel de la santé. Le statut de libéral est très inconfortable face à une population vieillissante et donc nécessitant de plus en plus de soins : pas de compensations financières en cas d'arrêt maladie ou de travail avant le 91^ème jour, une retraite totalement illusoire, pas de remplaçants, pas de successeurs.

Ainsi, tout a changé depuis le 1er janvier 2018 : le fonctionnement du régime de base des professions libérales, notamment la durée d’assurance exigée, était déjà aligné depuis 2014 sur celui des salariés, en conservant néanmoins certaines spécificités puisqu’il s’agit d’un système de retraite par point. Mais depuis les deux dernières Lois de Finance de la Sécurité Sociale (LFSS2017, LFSS2018), les professions libérales sont transférées par vague annuelle de leur caisse d’origine vers le Régime général des salariés. Aujourd’hui, sur les 400 professions gérées auparavant, seule 21 demeurent affiliées à la CIPAV : architecte, architecte d’intérieur, économiste de la construction, maître d’œuvre, géomètre expert, ingénieur conseil, moniteur de ski, guide de haute  montagne, accompagnateur de moyenne montagne, artiste non affilié à la maison des artistes, expert en automobile, expert devant les tribunaux, conférencier. Et pour les professions médicales : ostéopathe, psychologue, psychothérapeute, ergothérapeute, diététicien, chiropracteur.

De ces dernières réformes, la protection sociale des indépendants sera géré à terme par un guichet spécial indépendant pour chacune des branches du Régime général:

• Assurance-maladie entièrement gérée par la CPAM, à travers la SSI
• Recouvrement des cotisations : entièrement géré par l’URSSAF, via un recouvrement unique
• Retraite  de base entièrement gérée par la CARSAT, à travers la SSI
• Retraites complémentaire et supplémentaire : gérés par la CNAV, à travers la SSI

En attendant, c’est par étapes que la transition s’opère. Les nouveaux installés depuis le 1^er janvier 2019 sont déjà affiliés à la CPAM, tandis que ceux installés avant cette date répondent encore de la RAM. Certains professionnels restent rattachés à la CIPAV (la CNAVPL donc) pour leur droit retraite, alors qu’une grande partie répond maintenant au Régime général des Salariés, via la SSI…

Et bien que cela ne change en rien (pour le moment…) la forme de cotisation et de redistribution de la protection sociale des professionnels de la santé, ces réformes sont décriées par les caisses libérales, qui émettent de grandes réserves, mais les jugent également nécessaires.

Voyons cela plus profondément au niveau des retraites.

Les cotisations retraite sont assises sur les revenus professionnels : elles sont estimées sur la base des revenus perçus au titre de l’avant-dernière année d’activité (N-2), puis régularisées deux ans plus tard, une fois les revenus de l’année définitivement connus. Ainsi, les cotisations dues au titre de 2019 sont calculées sur la base des revenus de 2017 et seront régularisées en 2021.

Toutefois, il est possible de demander que le calcul soit basé sur les revenus estimés de l’année en cours (ou sur ceux des derniers revenus d’activité connu, N-1), ce qui évite de trop cotiser face à une forte baisse de revenus. Attention, en cas d’erreur importante (si les revenus définitifs sont très supérieurs à ceux estimés), une majoration de retard sur l’insuffisance de versements sera appliquée (de 5 % si les revenus définitifs n’excèdent pas 1,5 fois des revenus estimés et de 10 % si les revenus définitifs sont supérieurs à 1,5 fois aux revenus estimés).

Le système de retraite des professions libérales, et donc des spécialités médicales, a la particularité d’être un régime par points. Les cotisations de l’adhérent permettent d’acheter un point (valeur d’achat), ouvrant droit chacun à des points de pension (valeur de service). Depuis plusieurs années, les taux de cotisations n’ayant eu de cesse d’évoluer, les points acquis varient selon les années d’activité, et les cotisations peuvent être forfaitaires ou proportionnelles aux revenus.  Ainsi, malgré l’alignement du système des libéraux à celui des salariés, les cotisations et droits retraites n’ont pas les mêmes bases de calcul. La CIPAV a, grâce aux cotisations, pu constituer une réserve de 5,3 milliards d’euros, et Philippe Castans, président de cette caisse, ne craint que la fusion des caisses de retraite avec celle du Régime générale entraine l’utilisation de cette réserve pour financer d’autres régimes qui n’ont pas réalisé d’économie.

Depuis 2015, deux taux de cotisations sont appliqués aux revenus (de l’année N-2), dans la limite de 1 à 5 fois le PASS[1], pour le calcul des cotisations :

• La 1ère tranche (T1) au taux de 8,23 % est plafonnée à 1 PASS ; elle permet d’acquérir au maximum 525 points par an
• La tranche supérieure (T2) au taux de 1.87 % est plafonnée à 5 fois le PASS ; elle permet d’acquérir au maximum 25 points par an

Le constat est évident sur la retraite de base : le rendement des cotisations de la T2 est faible, car la cotisation plafonnée ne donne que 25 points. Chaque point coûte plus cher, pour un quasi même montant de retraite. Plus les revenus du professionnel de la santé seront importants, plus ses cotisations seront importantes, plus la valeur moyenne du point cotisé sera importante, et plus l’écart entre ses revenus d’activité et ses revenus à la retraite sera important.

En parallèle, la retraite complémentaire, principale composante de la retraite des libéraux, est également plafonnée. Cependant, les conditions de cotisation, le plafonnement de revenus, le nombre et la valeur des points diffèrent d’une caisse professionnelle complémentaire à une autre. Dix caisses sont regroupées sous le régime de la CNAV, dont 5 destinées aux professions médicales.

Tout cela met en évidence les inégalités entre les différents professionnels de la santé, mais encore plus face aux salariés. Les faibles cotisations, le démarrage tardif de l’activité, l’exonération de cotisation pendant les premières années d’activité, l’irrégularité des revenus par la suite (…) conduisent à une retraite de base des professions libérales en moyenne moins élevée que la retraite de base des salariés: lorsqu’un salarié a un taux de remplacement de ses revenus d’activité par les pensions de retraite de 50 à 90 %, celui d’un libéral est en moyenne de 30 à 50 %.

Le paradoxe est là : plus le revenu d’un libéral est élevé, plus l’écart entre le revenu d’activité et la pension de régimes de retraite obligatoire sera important.

Et en parallèle des cotisations vieillesse viennent celles de l’assurance maladie-maternité

Nous l’avons vu, les LFSS2017 & LFSS2018 ont réorganisé la gestion de la protection sociale des indépendants et libéraux : l’assurance maladie-maternité a également profité de ce transfert. Gérée par le  RSI et la CIPAV, la protection sociale des indépendants et des libéraux est confiée au Régime général depuis le 1^er janvier 2018. Ces caisses cèdent peu à peu leur place à la Sécurité Sociale des Indépendants (SSI). La mise en œuvre de cette réforme s’étale sur une période de 2 ans, et en 2020, la CPAM deviendra le seul interlocuteur en matière de santé et  l’URSSAF en matière de cotisation. Cela ne modifie ni les droits ni les taux de cotisation des professions libérales.

Ce régime de maladie laisse certains frais à la charge du professionnel de la santé, l’obligeant de fait à souscrire à ses propres garanties afin de compenser les carences dues à leur protection sociale. Les inégalités se creusent encore plus.

Si les prestations en nature sont identiques entre un libéral et un salarié, c’est au niveau des prestations en espèces, et notamment des Indemnités Journalières (IJ) que les écarts apparaissent. Les professions libérales ne sont pas toutes égales face aux prestations de prévoyance obligatoires de leur régime respectif. La plupart d’entre eux ne versent pas d’IJ, en cas d’arrêt de travail. Et face à la protection sociale des salariés, les inégalités sont encore plus évidentes : une franchise de 90 jours est appliquée pour les régimes des libéraux (dotés d’une garantie d’IJ), tandis que celle des salariés est de 3 jours. La durée de versements des IJ diffère également d’une caisse à l’autre, allant de 1 à 3 ans. L'indemnité journalière est calculée sur 1/730ème du revenu moyen des 3 dernières années, plafonné selon le PASS, et elle est comprise, en 2019, entre 22,20 € (40 % du PASS / 730) et 55,51 € (PASS / 730).  Le libéral ne peut donc pas escompter, en cas d’arrêt maladie, à ce que ses frais soient entièrement couverts, et que sa rémunération soit la même. Une baisse de 70 à 80 % est à estimer.

Et l’imposition dans tout ça ?

Au niveau de l’imposition aussi, les réformes s’enchaînent, et la pression fiscale des professionnels de la santé est de plus en plus grande à la Réunion.

Depuis le 1^er janvier 2019, l’avantage de la réduction DOM 30 % ne pourra pas dépasser une réduction d’impôt de 2 450 € (au lieu de 5 100 €). Seuls certains foyers sont concernés par la baisse de l'abattement fiscal DOM.  Au-delà d'un certain montant de revenus, la baisse du plafond fera augmenter le montant de l'impôt sur le revenu dû au titre de l'année : les foyers fiscaux concernés par cette baisse du plafond de la réduction sont ceux dont l’impôt avant réduction est supérieur à 8 166 €.

Au préalable, afin de déterminer le calcul et la forme de son imposition, le professionnel de la santé doit choisir son statut. En libéral, en entreprise, en société (…), le calcul et le montant de son imposition variera quant à la forme de sa rémunération : BNC, rémunération de gérance, quasi-salaire, dividendes. Il payera alors de l’imposition au barème progressif de l’Impôt (IR), des prélèvements Sociaux (PS) et/ou de l’Impôt sur les Sociétés (IS). Cela impliquera également la forme du PAS (taux calculé sur l’imposition N-2 et impôt régularisé en N+2) : acompte ou prélèvement à la source, déclaration mensuelle ou annuelle, revenus ordinaires ou exceptionnels, CIMR ou pas CIMR ?

Sans parler du montant de l’imposition sur la plus-value, lors de la vente du cabinet, pour un déménagement ou un départ à la retraite.

Le choix de la structure du cabinet est donc déterminant : en nom propre, en entreprise, mais alors quelle forme d’entreprise, en association, via une holding ? Tout dépend vraiment de ce que recherche le professionnel médical, de ses préférences : de la rémunération directe (revenus) à la rémunération différée (prévoyance sociale).

Et alors, quelles solutions ?

Face à ce multiple constat, nombreux souhaitent minimiser leur revenus pour diminuer leur impositions et cotisations diverses, ou utiliser l’ensemble des exonérations possible. Mais attention, les revenus de remplacement en seront répercutés négativement, notamment celui de la retraite, et obligeront ainsi le médecin à travailler plus longtemps pour ne pas subir la retraite et maximiser ainsi son faible revenu, obtenu par de faibles cotisations. Et c’est le drame, réellement, lorsqu’il est malade et doit s’arrêter.

L’autre solution, pour pallier à ce grand écart entre les revenus d’activité et les revenus de remplacement, est de se préparer un complément supplémentaire de revenus, grâce à l’effort personnel, tout en optimisant sa fiscalité. Utiliser sa force de travail, durant l’activité, pour, soi-même, améliorer son niveau de vie et son imposition, préparer sa retraite, ses IJ et la vente du cabinet et de la patientèle, est aujourd’hui, de fait, une obligation de vie pour toute profession libérale, et plus particulièrement dans le milieu médical.

Il est ainsi difficile, pour un spécialiste de la santé, de faire face avec sérénité à toutes les difficultés rencontrées pour l’exercice de son métier. Le coût de la formation, celui de l’installation et de la gestion du cabinet, le coût du personnel, des charges de prévoyance sociale, le coût des revenus et de la transmission, les impôts et taxes… sont autant de frais qu’il est possible de préparer, d’optimiser, de réduire. Il est urgent d’agir. Pour se prémunir contre les risques financiers de maladie, d’invalidité, de retraite, en améliorant son niveau de vie actuel, et en limitant ses charges.

En tant que professionnel de la santé, 5 questions doivent être impérativement posées :

• Combien coute ma rémunération à mon cabinet ?
• Quelle est ma protection en cas de maladie, invalidité ?
• Comment fonctionne mon système de retraite ?
• Existe-il des pistes d’optimisation ?
• Qui va me conseiller ?

Il est donc possible de travailler sur les différents axes de la vie d’un praticien, en améliorant sa rémunération directe (ses revenus immédiats), sa rémunération indirecte (en cas de maladie, retraite…), et en diminuant ses charges patronales, son imposition, ses frais divers. Le point de départ est de contacter le bon interlocuteur qui saura écouter, comprendre, expliquer, conseiller et accompagner.

Notre métier est de réagir face aux préoccupations rencontrées par cette population médicale réunionnaise, de les conseiller et de les accompagner. Vos conseillers de la Financière Investissement sont à votre écoute dès à présent, pour que demain ressemble à ce que vous avez décidé aujourd’hui.

Auteur : Gwendoline Colson
Conseillère en gestion de patrimoine privée
La Financière Investissement