Ce lundi 26 février, l'Établissement public de santé mentale de La Réunion (EPSMR) a rendu les premières conclusions de l'enquête de l'ARS-OI consécutive à la disparition d'un patient le 31 décembre dernier.
Ce patient âgé de 72 ans avait fait l'objet d'un signalement de sortie sans autorisation le 26 décembre avant d'être retrouvé mort dans la zone technique de l'établissement. Le directeur de l'EPSMR et le Président de la commission médicale ont énoncé les failles qui ont conduit au drame. Ils ont aussi annoncé les différentes mesures qui seront adoptés dans les prochains mois pour renforcer la sécurité du site. Nous publions ci-après le communiqué de l'établissement.

Le 26 décembre 2017, les équipes de l’EPSMR ont constaté la disparition d’un patient du site du Grand Pourpier. Des signalement ont été réalisés immédiatement et des recherches entreprises, à l’intérieur comme à l’extérieur de l’établissement, aux côtés des forces de l’ordre, en vain. Le corps du patient a été finalement retrouvé dans le parc de l’hôpital.

Avant toute chose, nous renouvelons tout notre soutien à la famille et restons à sa disposition pour poursuivre notre accompagnement. Suite à cet événement dramatique, l’établissement a immédiatement pris un certain nombre de dispositions. L’ARS-OI a diligenté une inspection et rédigé un rapport provisoire. Il relève des manquements dans la prise en charge et l’organisation de l’établissement. Vous trouverez ci-dessous, un récapitulatif complet des faits, la liste des recommandations et injonctions de l’ARS-OI et les mesures décidées par l’EPSMR pour améliorer son organisation et sa sécurité.

L'EPSMR fait le rappel des faits suivants :

Mardi 26 décembre : à 10h45 un infirmier de l’unité d’hospitalisation constate que le patient n’est pas dans sa chambre ni dans le service. Deux agents effectuent les premières recherches dans l’établissement. D’autres recherches sont organisées dans l’a zone extérieure à l’établissement entre Cambaie et le Port. En fin de matinée, la famille du patient est informée. En début d’après-midi, la gendarmerie est informée et de nouvelles recherches sont menées.

Mercredi 27 décembre : la famille est reçue à l’EPSMR et la gendarmerie se rend également sur le site. De nouvelles recherches sont effectuées.

Jeudi 28 décembre : la famille du patient est reçue par un médecin référent pour les informer des démarches entreprises. En fin de journée, les recherches sont orientées dans le secteur de la route du littoral. Toujours en vain.

Vendredi 29 et samedi 30 décembre : Le contact est maintenu avec la famille et la gendarmerie poursuit les recherches.

Dimanche 31 décembre : le corps du patient est retrouvé dans l’enceinte du parc au milieu d’une zone végétalisée, qui l’a dissimulé du regard et des recherches.

Sur décision du directeur de l’ARS-OI, une inspection a été menée par deux inspecteurs pendant une dizaine de jours.
L’EPSMR a répondu point par point à l’ARS-OI pour établir le rapport définitif d’inspection.
L’EPSMR a communiqué les réponses apportées à ce rapport dans le respect du secret médical.

Le directeur de l'établissement Laurent Bien donne les grandes lignes de ce rapport d'inspection.

Le rapport d’inspection ne caractérise aucune faute lourde. Il liste une conjonction exceptionnelle d’insuffisances qui n’a pas permis d’éviter ce drame. Il contient 7 recommandations et 6 injonctions classées en deux thématiques majeures.

La première thématique concerne la traçabilité de la prise en charge et la vigilance auprès du patient. Il souligne :
- l’absence d’un examen médical systématique à l’occasion d’un retour d’hospitalisation anticipé.
- la consigne de surveillance particulière, liée à l’hospitalisation sous contrainte, n’était pas inscrite dans le dossier du patient.
- la surveillance insuffisante d’un patient en hospitalisation sous contrainte pris en charge en secteur libre.

Le deuxième thématique pointe l’organisation des recherches et la sécurisation du site. Il indique que :
- la procédure de recherche est incomplète, privilégiant l’extérieur du site.
- l’absence de séparation entre le parc de promenade et la zone technique.
- le manque de caméra de surveillance
- l’entretien insuffisant des espaces verts.

Les recommandations du rapport visent donc une meilleure traçabilité des patients pris en charge sous contrainte en secteur libre. Il prévoit une surveillance accrue des patients. Concernant l’organisation des recherches et la sécurisation du site, le rapport recommande un renforcement de la régulation des entrées et sorties, la mise en place d’un registre systématisé et la fermeture complète de l’accès à certaines zones de l’établissement. Ces mesures seront effectives les trois mois. La mise en place de caméra de surveillance supplémentaire viendra compléter celles existantes et renforcer le dispositif.

Source: IP Reunion. Le 26/02/2018.