Facturation des séjours : le CHOR et la Clinique Sainte-Clotilde ciblés par les contrôles de l'ARS.
Dans un contexte de maîtrise des dépenses de santé voulu par le gouvernement, l'Agence régionale de santé (ARS) de La Réunion a approuvé son programme régional de contrôle externe de la facturation des établissements de santé. Le Centre hospitalier Ouest Réunion (CHOR) et la Clinique Sainte-Clotilde figurent parmi les établissements retenus pour la campagne 2025, avec un contrôle portant sur 619 séjours hospitaliers afin de vérifier la conformité des facturations prises en charge par l'Assurance maladie.
Alors que l'exécutif affiche sa volonté de freiner la progression des dépenses de santé et de renforcer les contrôles de l'Assurance maladie, cette orientation se décline également à La Réunion. Par un arrêté signé le 29 juillet, le directeur général de l'ARS a validé le programme régional de contrôle externe de la facturation des établissements de santé pour la campagne 2025.
Ces contrôles, prévus par le Code de la sécurité sociale, ont pour objectif de s'assurer que les séjours hospitaliers remboursés par l'Assurance maladie ont été correctement codés et facturés. Ils peuvent être réalisés sur pièces ou directement dans les établissements et portent notamment sur la régularité et la sincérité de la facturation.
Deux établissements retenus
Pour cette campagne, l'Unité de coordination régionale (UCR) a retenu deux établissements de santé de l'île : le Centre hospitalier Ouest Réunion (CHOR) et la Clinique Sainte-Clotilde.
Au total, 619 séjours sont susceptibles d'être examinés, répartis entre 310 séjours pour le CHOR et 309 pour la Clinique Sainte-Clotilde.
L'ARS précise que le CHOR et la Clinique Sainte-Clotilde ont été retenus au regard de leurs « atypies DATAM » et du contexte sanitaire actuel. Les atypies DATAM correspondent à des écarts statistiques repérés par les outils d'analyse de l'Assurance maladie dans les données de facturation hospitalière. Elles ne constituent pas, à elles seules, la preuve d'une anomalie ou d'une fraude, mais servent à orienter les contrôles vers les dossiers jugés les plus pertinents.
Des contrôles ciblés
Le programme régional détaille les axes de contrôle retenus. Parmi eux figurent notamment les actes non pris en charge par l'Assurance maladie, le codage du diagnostic principal, certains actes classants, les séjours dits « contigus », les prestations inter-établissements, les séjours sans nuitée de chirurgie ou encore le codage des comorbidités.
Pour le CHOR, quatre catégories de séjours seront examinées, notamment des hospitalisations de courte durée, des prises en charge liées au besoin d'assistance à domicile, des séjours avec isolement ou encore des situations de dénutrition. À la Clinique Sainte-Clotilde, les contrôles porteront notamment sur des séjours liés à la prostate aiguë, des hospitalisations de moins de deux nuitées, des prises en charge à domicile ainsi que sur des dossiers de dénutrition.
Un contrôle annuel, pas une sanction
L'arrêté ne fait état d'aucun manquement constaté ni d'aucune fraude. Il s'inscrit dans le cadre du programme annuel de contrôle de la facturation hospitalière, mis en œuvre par l'ARS et l'Assurance maladie afin de vérifier la conformité des remboursements versés aux établissements de santé.
Le calendrier prévoit un démarrage des contrôles au cours du second semestre 2026, après la validation du programme régional.
Source : ARS
