Helicobacter pylori :  la menace galopante de l'antibiorésistance.

• Selon le travail d’un réseau international d’experts, l’antibiorésistance d’Helicobacter pyloriprogresse très vite, alors que les tests de sensibilité restent insuffisamment accessibles et/ou remboursés.
• Pour certains antibiotiques, les taux de résistance dépassent le seuil de 15 %, qui est reconnu à l’international comme permettant de poursuivre l’utilisation de la clarithromycine et de la lévofloxacine dans un schéma probabiliste.
• Des solutions doivent être trouvées, en termes de surveillance, d’organisation, d’accès aux traitements et de remboursement.

Le traitement de première intention de l’infection par Helicobacter pylori repose sur une quadrithérapie probabiliste (avec un IPP – inhibiteur de la pompe à proton –, un dérivé bismuthé, la tétracycline et le métronidazole). En cas de test de sensibilité réalisé, il fait intervenir une trithérapie appropriée (1 IPP et 2 antibiotiques adaptés, dont souvent l’amoxicilline). 

Reste que la prise en charge systématique de toute infection confirmée a favorisé l’émergence d’une antibiorésistance, documentée dans toutes les régions du globe, à des échelles toutefois différentes. Afin de proposer un panorama international et actualisé sur les risques liés à ces résistances, un groupe international rassemblant des gastro-entérologues et des microbiologistes spécialisés issus de 31 pays a conduit un travail reposant sur une revue de la littérature associée à un état des lieux sur les différentes molécules disponibles et autorisées dans leur pays.

Évolution rapide des chiffres d’antibiorésistance

Le constat qui en émerge est préoccupant : les taux de résistance aux antibiotiques d’Helicobacter pylori rapportés directement par les experts nationaux dépassent ceux présents dans la littérature publiée. Cette divergence reflète le décalage entre la collecte des données de terrain et leur publication, confirmant l’évolution rapide de l’antibiorésistance. En Europe, la résistance à la clarithromycine varie de 12 à 22,4 %, celle à la lévofloxacine de 13 à 20,3 %. Ces chiffres sont bas, comparativement aux autres continents, où les taux de résistance peuvent atteindre jusqu’à 92,1 % en Asie pour le premier de ces 2 antibiotiques et 65,6 à 65,7 % en Afrique et dans la région Asie-Pacifique pour le second. 

Les auteurs ne manquent pas de noter que, « de la même façon que la résistance à la clarithromycine réagit de manière croisée avec tous les macrolides, la résistance à la lévofloxacine affecte toutes les quinolones, en raison de leur réactivité croisée dans l’induction de résistance ».

Des signaux préoccupants qui doivent motiver une mobilisation internationale

En Europe, la résistance à l’amoxicilline reste très faible, comme dans de nombreux pays. Il existe cependant une extrême hétérogénéité géographique, puisque ce taux dépasse souvent les 70 %, voire les 90 % dans plusieurs pays africains, et qu’il est déjà supérieur à 15 % dans plusieurs pays asiatiques.
La résistance à la rifabutine est négligeable sur l’ensemble du globe. Enfin, concernant les nitro-imidazolés, et notamment le métronidazole, le taux de résistance aux antibiotiques est très élevé dans la plupart des pays du globe pour lesquels des données existent. Sa combinaison avec un dérivé de bismuth permet toutefois de contourner cet obstacle : l’efficacité thérapeutique de la quadrithérapie bismuthée est d’environ 90 %, indépendamment de la résistance au métronidazole.

Alors, quelle stratégie adopter ? 

Il existe 2 positions : celle qui consiste à proposer un traitement individualisé sur la base de tests de sensibilité aux antibiotiques et une autre, qui est de privilégier une thérapie probabiliste efficace. Cependant, en pratique clinique, le test de sensibilité est peu généralisé, peu accessible et peu aisé à mettre en pratique. Cela doit être un premier élément de réflexion. Des tests génotypiques (par PCR ou séquençage de nouvelle génération), plus pratiques, pourraient aider à mieux individualiser le traitement. Évidemment, sa disponibilité reste très limitée en routine clinique dans la majorité des organisations de santé.

Le fait que le taux de résistance à 2 antibiotiques clés – clarithromycine et lévofloxacine – soit désormais supérieur au seuil de 15 % dans la majorité des pays pris en considération dans cette étude doit favoriser une mobilisation internationale. Avec, par exemple, davantage de registres nationaux, à l’image de ceux qui existent en Espagne ou en Allemagne, au plan européen. Par ailleurs, le bismuth est indisponible dans de nombreux pays. Des efforts sont attendus, tant en termes de mise à disposition et de remboursement que de recherche de molécules ou de combinaisons thérapeutiques plus efficaces et moins susceptibles de favoriser l’émergence de résistance ou de perdre leur efficacité face à celle-ci sont attendus. En cela, les auteurs s’étonnent, à raison, que l’Organisation mondiale de la santé ait retiré en 2024 l’Helicobacter pylori résistant à la clarithromycine de la liste des organismes de haute priorité nécessitant une recherche additionnelle urgente. Le potentiel des nouveaux bloqueurs de l’acide compétitifs du potassium (P-CABs) devra être confirmé afin de remplacer les traditionnels IPP.